HOLTER 24 horas


HOLTER
Eletrocardiografia Dinâmica ou Eletrocardiograma de 24 horas

     Holter Digital                      Central de Análise de Holter

                           

                                         Aspectos Técnicos 

 A eletrocardiografia dinâmica,sistema Holter,permite a gravação do eletrocardiograma por períodos de 24 horas, com os pacientes desempenhando suas atividades habituais. Os sistemas constam do gravador e do analisador.  O gravador digital, de pequenas dimensões e peso inferior a 250g, é conectado ao tórax do paciente por cabos e eletrodos especiais. Com uma amplitude na freqüência de gravação, situada entre 0,05 e 100 hertz, é possível gravar, sem distorções, sinais de alta freqüência como o complexo QRS e sinais de baixa freqüência e amplitude como o segmento ST. O analisador, com programas computadorizados propicia a interpretação de todos os dados coletados durante a gravação de 24 horas. Automaticamente, cada um dos mais de 100000 batimentos cardíacos é analisado conforme a sua morfologia, duração e precocidade, sendo os resultados apresentados na forma de traçados, gráficos, tabelas e histogramas. Os traçados eletrocardiográficos são sempre expostos para análise na amplitude e velocidade de inscrição do eletrocardiograma convencional (ECG) podendo, no entanto, ser impressos em formas compactas de três minutos a até uma hora por página. Estas apresentações compactas são excelentes para uma visão global, por exemplo, de um momento do exame com uma atividade especial ou um período sintomático. Importante também, é a capacidade do sistema de análise de mostrar no vídeo ou imprimir as 24 horas de ECG gravadas, com a possibilidade do médico analista editar cada um dos complexos QRS e interagir com todos os dados obtidos.

Indicações


As indicações clássicas da eletrocardiografia ambulatorial pelo sistema Holter são:

·                                 Avaliação de sintomas. Palpitações, síncope ou equivalentes sincopais, tonturas, respiração ofegante paroxística e mal estar principalmente se acompanhado de sudorese e/ou palidez são sintomas que podem estar relacionados a arritmias cardíacas.

·                                 Avaliação do rítmo cardíaco mesmo em assintomáticos, quando algum dado clínico ou o eletrocardiograma convencional surgiram alguma arritmia. Incluem-se aqui bradicardias, bloqueios, extrassistolia, síndrome de Wolf Parkinson White etc.

·                                 Avaliação de terapêutica antiarrítmica.

·                                 Avaliação e seguimento de pacientes portadores de marcapasso elétrico artificial.

·                                 Avaliação e seguimento de pacientes submetidos aos novos procedimentos usados no tratamento das arritmias como a ablação por radiofreqüência, cirurgia e desfibriladores implantáveis.

Com o aprimoramento dos sistemas de gravação e análise, o Holter atualmente propicia a quantificação e classificação precisa das arritmias ventriculares, análise da morfologia do segmento St, quantificando suas depressões e elevações e estuda a variabilidade da freqüência cardíaca através da medida de todos os intervalos RR entre os complexos classificados como normais. Estes três parâmetros ampliaram as aplicações do método, com indicações agora no campo da estratificação de risco e avaliação prognóstica em vários grupos de cardiopatias, ressaltando-se as miocardiopatias e a doença coronária.

 Arritmias Ventriculares

Estudos realizando precocemente o Holter na convalescença pós-infarto do miocárdio, demonstram que a presença de arritmias ventriculares complexas, representam um significativo aumento na taxa de mortalidade cardíaca em três anos de seguimento. A complexidade das arritmias ventriculares é definida por sua ocorrência com freqüência maior que 20 por horas, presença de polimorfismo, bigeminismo, pares e salvas de três ou mais complexos sucessivos. Os grupos com arritmias benignas se comportam de forma estatisticamente semelhante aqueles sem arritmias. Outros estudos, usando o Holter na fase tardia do pós-infarto , mostram que as arritmias ventriculares complexas, mesmo detectadas após o terceiro mês de evolução, mantêm seu valor preditivo para a subseqüente mortalidade de todas as causas.

O valor prognóstico das arritmias ventriculares complexas em relação à morte súbita e morte cardíaca cresce ainda mais significativamente quando são estudados os pacientes com baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo, avaliada pelo ecocardiograma ou pelos testes de medicina nuclear.

Após um infarto do miocárdio portanto, as arritmias ventriculares complexas registradas no Holter segregam os pacientes em subgrupos com diferentes taxas, seja para a mortalidade cardíaca total ou para a morte súbita.

Estes dados têm sido reproduzidos também em grupos de miocardiopatas dilatados, principalmente quando apresentam evidência de disfunção ventricular esquerda. Na miocardiopatia hipertrófica, Maron, em estudo multicêntrico, mostrou que a presença de taquicardia ventricular não sustentado no Holter multiplicou por 8 a ocorrência de morte súbita em seguimento de 3 anos. Isto faz da eletrocardiografia ambulatorial um exame obrigatório no acompanhamento dos pacientes com miocardiopatia hipertrófica.

Análise do Segmento ST

Os avanços tecnológicos que permitiram a gravação e a análise sem distorções do segmento ST durante as 24 horas, capacitaram a eletrocardiografia ambulatorial a estudar a isquemia miocárdica nas condições habituais do dia-a-dia da vida de cada paciente. O Holter identificaria principalmente episódios isquêmicos que ocorrem por modificações do tônus coronário relacionados, por exemplo, a variações nos níveis sistêmicos de catecolaminas. Já os testes que usam o exercício, mostrariam a esquemia devido à presença de obstruções coronárias fixas.

Foi muito importante a comprovação de que no momento em que ocorrem as depressões do segmento ST, detectadas no Holter, está acontecendo um défict na perfusão miocárdica. Estes dados foram obtidos em inúmeros estudos, principalmente aqueles de Deanfield comparando simultaneamente os eventos isquêmicos do Holter com os dados da tomografia por emissão de positrons com Rb19.

Goodman comprovou estreita correlação entre a ocorrência de isquemia espontânea no Holter e a presença de lesões proximais nos ramos principais da rede coronária. É lícito, portanto, admitir-se que pacientes com isquemia silenciosa detectada pelo Holter, apresentam maior massa de miocárdio em risco. Isto justificaria ser este elemento um poderoso marcador de risco para eventos coronários futuros em pacientes com doença coronária obstrutiva crônica.

Quantificação da Isquemia

A eletrocardiografia ambulatorial, é o único método que permite uma precisa quantificação da isquemia miocárdica, seja sintomática ou silenciosa. O sistema de análise expõe em tabelas o número total de episódios esquêmicos, a intensidade da depressão do segmento ST em cada um, a maior depressão ou elevação do segmento ST durante o exame, a duração em minutos de cada evento e finalmente a duração total da condição isquêmica. O gráfico do segmento ST, por sua simples visualização já nos fornece informações sobre ausência ou presença de isquemia, o horário da ocorrência dos episódios e sua relação com os níveis de freqüência cardíaca além de eventual concomitância com arritmias ventriculares. Os dados quantitativos acima referidos são muito úteis para o seguimento e avaliação de procedimentos terapêuticos em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica.

Algumas das características da isquemia detectadas nas gravações de Holter são as seguintes:

·                                 Os episódios isquêmicos em sua grande maioria são assintomáticos (isquemia silenciosa) e acontecem geralmente durante atividades de rotina, sem grandes exigências físicas e mesmo durante trabalhos intelectuais ou o sono;

·                                 A isquemia silenciosa ocorre com níveis de freqüência cardíaca sempre inferiores aos necessários para provocá-la em um teste de esforço;

·                                 Existe um ritmo circadiano bem definido, com predomínio dos eventos esquêmicos nas últimas horas da madrugada e nas primeiras horas da manhã;

·                                 Em pacientes que apresentam isquemia silenciosa, geralmente são observados múltiplos episódios em um mesmo dia, cada um podendo apresentar duração de vários minutos;

·                                 Nos pacientes previamente sintomáticos, é comum a persistência dos fenômenos isquêmicos silenciosos, mesmo após a remissão completa das crises de angina. Esta constatação evidentemente tem importantes implicações de ordem terapêutica.

Indicações do Holter para Avaliação da Isquemia Miocárdica

·                                 Suspeita clínica de angina vasoespástica.

·                                 Coronariopatas comprovados com teste de esforço positivo. O objetivo é a identificação e quantificação de possível isquemia espontânea e silenciosa.

·                                 Avaliação de dor precordial em pacientes incapacitados para realização do teste de esforço.

·                                 Angina instável após estabilização do quadro clínico. Os eventos coronários em 1 ano de seguimento nestes pacientes ocorrem praticamente apenas nos casos em que persistem episódios de isquemia silenciosa após o desaparecimento da dor.

·                                 Avaliação pós trombólise no infarto do miocárdio. A ausência de episódios isquêmicos nestes pacientes tem um valor preditivo negativo de 99% em relação à reoclusão coronária, desestabilização da angina ou morte cardíaca. 

 

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